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管理世界‖加快发展中国特色健康经济学

发布时间:2020-02-13 作者:互联网 来源: 访问次数:230


加快发展中国特色的健康经济学


武大董院|健康经济与管理研究|新冠抗疫要报(一)


单位:武汉大学董辅礽经济社会发展研究院、武汉大学健康经济与管理研究中心

作者:毛振华教授、王   健教授 、毛宗福教授、郭   敏教授、袁雪丹兼职研究员

原文刊发:《管理世界》2020年第2期,第17~26、58页。


摘  要:党的十八大以来,“将健康融入所有政策”的“健康中国”战略提出了以“大健康”理念构建中国特色健康经济学理论体系和分析框架的学科建设任务。中国特色健康经济学须在中国特色社会主义制度体系下进行学科探索 ,学科建设的核心要义是与时代发展相契合。从部门卫生经济学过渡到“大健康”理念下的健康经济学,其研究范畴更加宏大与全面,兼有突出重点、弥补短板的实践性特点,助力建成与中国特色社会主义相适应的健康中国战略。抗击新型冠状病毒肺炎疫情中,其行为策略和资源配置,蕴涵有深刻的健康经济学原理与实践需求。更加表明了建设和发展中国健康经济学的紧迫和必要性,中国的很多重大健康经济问题比如像重大疫情防控中的经济问题都需要健康经济学构建多主体、全程化、分层次的解释体系。

关键词:中国特色健康经济学  大健康  跨学科


一、国内外健康经济学研究回顾:沿革、演变与现状


(一)发展历程:三大理论基石奠定欧美健康经济学研究基础

健康经济学始于20世纪初的美国,现已成为发达国家主流经济学的一个重要应用分支,中国对健康经济领域的研究起源于20世纪的70、80年代,兴起时间相对较晚,研究深度与广度也弱于欧美国家。尽管如此,中国和欧美国家健康经济学兴起的原因却有共通之处。在中国,健康经济学同样围绕医疗费用的支出、公平与效率、医疗制度改革、医疗保险与保障以及健康产业等方面,致力于解决国家与社会关心的健康问题,并日益成为一个独立而重要的研究领域。欧美健康经济学研究大致分为医疗政策、不平等、微观个体的经济行为分析和医疗服务供给等几个角度,中国健康经济学是在借鉴欧美等发达国家研究经验的基础上,结合不同经济发展阶段的特点,以解决实际问题为导向开展的科学研究。任何一门学科领域都离不开基本概念和基本理论支撑,在健康经济学巨擘对学科的探索与发展历程中产生了丰硕的理论成果,其中一些经典理论是健康经济学赖以形成、发展的理论基石和动力源泉,被认为是“引发了新一轮经济学革命的富有致知性、创新性和创造性的研究成果”(Arrow et al.,2011)。这其中,首推阿罗于1963年在《美国经济评论》发表的《不确定性与医疗保健的福利经济学》(Arrow,1963),它开创性地将经济学思想方法运用于健康医疗市场研究,指出医疗服务的提供方和需求方都存在的不确定性是健康行业的显著特征。这篇文章在学术、决策、健康产业界都产生了巨大影响,被世人奉为健康经济学起源和发展的开山之作,标志着健康经济学作为一门独立学科的诞生。其次,Michael Grossman的《一个关于健康资本和健康需求的观念》(Grossman,1972) 标志着健康经济学分析框架的确立。从人力资本理论(Becker,1986)出发,格罗斯曼将健康视为能提高消费者满足程度的耐耗资本品,提出医疗保健需求是一种派生需求,并将Becker提出的家庭生产函数成功引入到健康的效用函数分析之中, 首创性地建立了健康资本需求模型。最后,马什金(Mushkin,1962)基于经济学角度对健康的概念作了界定,他在《健康作为一项投资》中,首次将教育和健康并列为人力资本框架下的孪生概念,还归纳出对人力资本和劳动生产率造成损失的3个方面,即死亡(death)、残疾(disability)和衰弱(debility),正式将健康定义为“人力资本的构成部分”,开启了以经济学的理念、思维和方法研究健康问题的大门。健康的问题被纳入“需求—供给—市场结构—均衡”的经济学分析框架后,寡占市场理论(寡头、定价、市场细分)、博弈论(纯策略均衡、混合博弈、广延型博弈)、公共物品理论(公共物品、税收制度设计、投票、外部效应)、不确定性经济学(风险、保险、投资)、信息经济学(不对称信息、逆向选择、信号)、激励理论(委托—代理理论、契约理论)、法和经济学(制度经济学、企业性质分析、法律)等都可被用来研究人的健康问题,对健康经济学的缘起和发展意义非凡。


(二)学科演变:从卫生经济学到健康经济学

在我国,健康经济学 (health economics) 多被译为卫生经济学,它是一门充满活力的学科,同时也极具争议性(孟庆跃,1997)。Victor Fuchs曾对健康经济学与卫生经济学的概念进行区分(Fuchs VR,2000)。他认为,健康经济学(health economics)包括两个部分:健康经济学本身 (the economics of health perse)和医疗经济学(the economics of medical care),并认为后者比前者受到了经济学者更多的关注。从20世纪80年代卫生经济学开始发展到21世纪初期,随着我国医药卫生体制改革的深化和健康中国建设的逐步推进,我国卫生经济学研究重点也从过去的医疗卫生财务管理这一狭窄领域逐步向医疗体制改革和健康事业发展的重大理论实践问题转变。纵观其发展历程,我国卫生经济学可简要归纳为以下两点:一方面,传统卫生经济学逐渐褪去部门经济学色彩,向内涵更丰富、范围更广阔的健康领域拓展;另一方面,我国卫生经济学也逐步融合健康经济学本身 (the economics of health perse),进而与欧美已成熟的健康经济学接轨。

由于都是以经济学的方法来研究健康问题,健康经济学与卫生经济学有着密切联系。然而,健康经济学的研究范畴比卫生经济学更加广泛,其与卫生经济学主要有如下几点区别:一是健康经济的研究不仅追求实现有限医疗卫生资源的效益最大化,而且还追求提高群体人力资本,特别是实现群体人口健康状况从异质性向同质性的转化(温煦等,2017);二是健康经济学的服务人群覆盖面广,包括了非健康人口群体和健康人口群体,研究领域也扩展到个人锻炼等预防保健和健康促进的行为。对个人健康行为以及医生诱导需求的理论和实证研究也逐渐深入到对其开展路径与机理的分析(徐程等,2012);三是健康经济学除传统研究内容以外还包括基于不平等框架的健康经济学研究和微观个体的经济行为分析。目前,中国有关健康与健康不平等的研究大体有两个方向,一个是评价社会经济状况和指标的不平等对健康的影响,另一个是健康状况不平等的度量(郭晓杰,2010)。随着我国健康经济学的发展,健康经济学研究所涉及的内涵和外延将更为详实,更加充分地融合丰富的社会科学内容。

温煦等(2017)基于经济学的人力资本理论,结合前人观点将健康经济学作如下定义:健康经济学是在社会变动过程中,通过对社会健康资源的最优配置实现人群人力资本最大化的学科。这为推进卫生经济学向健康经济学的升级奠定了良好的理论基础。健康经济学从创立伊始就与微观个体的经济行为息息相关,其中最为突出的观点就是将健康视为人力资本的组成部分,认为它既是一种投入品,也是一种产出品,并在劳动力市场行为中发挥着重要作用。健康的这种特征决定了健康经济学对其研究角度的多样性。广义地说, 健康与经济发展、医药产业、老龄化、劳动力市场影响的研究、健康与教育关系的研究以及生活方式、环境对健康影响的研究都可被纳入健康经济学的研究范畴,即广义的健康经济学还涵盖健康的精神、心理、生理、营养、社会、环境、道德等诸多方面。


(三)研究回顾:成果、方法与学科建设

近几十年来,健康经济学蓬勃发展,不论是研究范围还是研究方法都有很大突破。如英国早在1971年即提出了健康经济学的分类体系(Cooper and Culyer,1971);福克斯(Fuchs,2000)、约瑟夫·P.纽豪斯(Newhouse,1972)以及马克·保利(Pauly,1987)等几位杰出的健康经济学家从健康、医疗保险、家庭及社会等多个角度开展了理论性、经验性和政策性的问题研究;众多学者基于Grossman健康需求理论模型和计量模型等,在医疗政策(Jones,2002)、不平等框架(Deaton,2010)、微观个体(Bolin et al.,2001)的经济行为分析等研究领域取得一系列研究成果。

我国健康经济学者从健康、医疗保险、家庭及社会等角度在该领域的各个方面开展了理论性、经验性和政策性的问题研究,涉及健康及其价值、健康与疾病的决定因素、公共卫生、健康与经济、医疗卫生与健康的需求、医疗保险、医疗卫生服务的供给、人力资源、医疗卫生服务市场经济机制和经济学评价等重大命题(江启成、李绍华,2002),这些研究成果对于医疗体系的改革有很大影响,对民众健康福利水平的提高大有裨益。根据研究者所在学科背景,健康经济学研究方法一般可分为3类:一是经济与管理学背景的学者,他们更加侧重于利用计量经济学的模型和方法研究健康的问题;二是公共卫生(健康学院)背景的学者,他们更加侧重使用流行病学、卫生统计和社会医学与卫生事业管理的研究方法,将理论运用于实践中,并强调对健康政策的影响;三是药物经济学(卫生技术评估)背景的学者,他们主要使用成本—效果分析、成本—效益分析和成本—效用分析等卫生经济学评价方法,为决策部门分配资源、选择治疗方案提供依据。当然,第二类和第三类研究方法有着一定的交叉。事实上,健康经济学具有双重学科性质,跨学科和交叉学科的特征非常明显,它既可被视为研究医疗政策投入要素的经济学,又可被视为研究健康行为医疗服务的经济学。然而,健康经济学作为一个具有重要现实意义的新兴学科,其学科体系建设尚不完善。

在学科设置方面,国内还没有高校将健康经济学作为二级学科独立设置,具有“交叉学科”和“跨学科研究”特征的健康经济学专业在我国还处于“条块分割”状态。目前,涉及健康经济学内容较多的二级学科可分为5类,一是经济学下的理论经济学和应用经济学,二是公共卫生与预防医学(全球健康),三是公共管理下的社会医学与卫生事业管理、公共管理,四是工商管理下的社会医学与卫生事业管理、社会保障,五是药学下的药事管理、药物经济学。

此外,各高校没有将健康经济学涉及经济学、工商管理学、公共卫生管理和医(药)学相关内容的框架完整地纳入学生培养方案中,造成学生对健康经济学没有一个宏观的整体认识。例如,医科生对经济理论应用于现实世界的分析和解释以及抽象化的模型选择所知甚少,一定程度上局限了经济学在健康领域的运用;同理,经济学的学生也缺乏医学和公共卫生与预防医学等知识技能的培训,不能将经济学模型和分析有效地运用于疾病、治疗方案、防控措施和策略等健康服务的经济学评价中。简言之,目前多学科交叉融合的难度以及健康相关学科研究领域缺乏系统性的短板极大地制约了健康经济学学科建设。


二、中国特色健康经济学:时代要求与历史使命


(一)为什么要构建中国特色健康经济学

“健康中国2030”战略按照从内部到外部、从主体到环境的顺序,系统性地针对个人生活与行为方式、医疗卫生服务与保障、生产与生活环境等影响健康的因素,提出普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业五大战略任务,即“大健康”概念。由此,在国内外健康经济学历史发展的基础上,也提出了新时代构建中国特色健康经济学的任务。习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上指出,坚持中国特色卫生与健康发展道路,要坚持正确的卫生与健康工作方针,把人民健康放在优先发展的战略地位,这是全党全社会建设健康中国的行动指南,更是全方位全周期保障人民健康的实践号令。社会更加注重人的全面和健康,人们视健康既是消费品又是健康投资的理念在不断发生变化中释放出了新的健康需求。新中国经过70年的发展,在2020年全面建成小康社会,人民不再仅仅满足于基本的物质需要。党的十九大指出“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾”,这一研判深刻地揭示了我国消费特征正从过去的物质型消费向服务型消费转变,其中大健康服务是服务型消费的重要组成部分。为了满足人民大众不断增长的健康需求,社会需要寻求一个以加快健康消费、促进健康投资、发展新型健康产业为重点的“生产—消费—投资”经济发展新模式。可以说,“将健康融入所有政策”,以“大健康”理念确立和构建具有中国特色的健康经济学理论体系和分析框架已经成为时代诉求。

学科的建设与发展需要根据不同国情与地域特点将理论与实践相结合,因而我国的健康经济学必须在中国特色社会主义制度体系指导下进行探索。在我国,健康经济学既包含事业性质又具备产业特征,虽与西方国家同样存在医疗卫生领域的信息不对称等现象,但中国与西方国家具有完全不同的社会制度,在中国特色社会主义市场经济体制下完全照搬西方市场经济的做法,使医疗体系完全由市场调节,必将导致卫生不公平性加剧,与我国“坚持全心全意为保障人民的健康服务”的卫生事业服务宗旨背道而驰。西方市场经济的做法在中国出现水土不服的原因在于,西方国家的卫生经济学作为西方经济学的一门应用学科,较为实用,对资源的合理配置与使用方面阐述较为深入,但关于集体选择特征生产关系的研究相对欠缺。因而,我国的健康经济学发展虽可借鉴西方国家的卫生经济学方法与原理,但其立身之本仍是我国基本国情与卫生事业现状,因此学习和借鉴西方卫生经济学必须在坚持中国特色社会主义的立场和观点上进行。总之,中国特色健康经济学的构建,既要有别于我国传统的卫生经济学,也不完全等同于欧美的健康经济学,而是与我国经济发展阶段和国情适应的大健康经济学。在此背景下,一个以我国传统卫生经济学为起点、吸收欧美成熟健康经济学发展成果,同时与我国健康中国发展战略相适应的“大健康”概念下孕育的健康经济学呼之欲出,建设一个既能适应新的经济发展模式、又能将健康发展融入国家发展战略的新学科迫在眉睫。


(二)中国特色健康经济学的目标取向

1.解决与民众健康密切相关的各种问题

我国大健康经济学的学术和政策研究主要有以下5项任务。一是普及健康生活。从健康促进的源头入手,运用行为经济学的研究范式,研究影响健康的健康行为和健康生活方式。二是优化健康服务。从疾病的预防和治疗到慢病和重大传染病防控入手,强化覆盖全民的公共卫生服务,实施健康扶贫工程,创新医疗卫生服务供给模式,发挥中医“治未病”的独特优势。三是完善健康保障。通过健全全民医疗保障体系,深化公立医院、药品、医疗器械流通体制改革,加强各类医疗保障制度整合衔接,改进医疗保障管理服务体系,实现医疗保障能力的长期可持续能力。四是建设健康环境。开展大气、水、土壤等污染防治,加强食品药品安全监管,强化安全生产和职业病防治,建设健康城市和健康村镇,最大限度地减少外界因素对健康的影响。五是发展健康产业。区分健康产业的基本和非基本,优化多元办医格局,推动非公立医疗机构向高水平、规模化方向发展。加强供给侧结构性改革,支持发展健康医疗旅游等健康服务新业态,积极发展健身休闲运动产业,提升医药产业发展水平。

2.理论联系实际,突出政策实践性

一是关注基层。2016年8月19日,全国卫生与健康大会确定“健康发展”目标,把人民健康作为优先发展的国家战略(李玲、江宇,2016)。我国医疗体制改革等关注基层卫生机构的运行及管理,让人人享有基本卫生保健,让广大百姓“病有所医”。

二是关注医疗服务价格与成本核算。近年来我国卫生方面的花费巨大,已经略微超过世界平均水平,但是居民健康状况改善程度不像费用增长那样突出,因此有关政府部门及学者认为近年来的卫生改革是失败的,并引发了关于卫生体制改革方向的激烈争论。为此,健康经济学者不断探索正确的改革方向,将政府作用与医疗市场运行纳入市场经济机制相融合,通过各地的不同实践逐步推进医疗服务价格改革。

三是关注健康公平性的研究。中国在经济快速发展的同时,贫富和收入差距逐步扩大,研究收入差距对健康公平性的影响有助于卫生政策的制定,促进医疗公平(范方志等,2012)。我国健康经济学者围绕健康决定的收入差距假说并从收入差距影响健康公平性的路径进行了大量的研究,为2020年全面打赢健康扶贫攻坚战提供了强有力的学术支撑和中国健康经济学的实践。

四是关注人口老龄化的经济学研究。人口老龄化和经济发展是相关的,世界上已进入老龄化的国家的人均GDP基本都大于10000美元左右,而我国进入老年化国家时仅达1000美元。中国作为世界上最大的发展中国家,是在经济发展水平不高的情况下进入了人口老龄化,并且我国老年人口的增长速度快于经济发展速度,出现了“未富先老”的新挑战。健康经济学者针对未来可能出现的资源配置不合理区域进行预警,为医疗资源的空间配置提出相关建议和指导,以期推进养老服务体系公平性进程。

3.注重人才培养,促进医教研产深度融合

中国特色健康经济学是以大健康视角为研究对象的分支学科,超越了传统经济学学科边界,并且同医学、管理学、心理学、社会学和法学等学科深度融合而成,其开放性和演化性注定为健康经济学学科的发展注入新活力。中国特色健康经济学注定要结合经济社会发展需求,形成社会科学、医学和工科的交叉学科研究,树立清晰的大健康视角下的健康经济学复合型人才培养目标。

4.加强国际合作,筑基人类命运共同体

我国作为世界上最大的发展中国家,在大力推进国内经济社会建设的同时,也建立了中国特色大国外交,在人类命运共同体的构建中发挥了重要作用。尤其是近年来我国“一带一路”合作倡议的提出和实施,使得我国同“一带一路”沿线国家的国际关系更加紧密。“一带一路”大健康产业研讨会、医疗救援“健康丝路”、国际健康联盟等会议展示了我国为全球健康的实现做的重要贡献,彰显了我国在人类命运共同体构建中的大国负责任与形象。中国特色健康经济学的发展将有助于探索国际健康合作与评估新模式,在有限的成本下提高健康产出、提高资源利用效率、最大化合作成果提出合理有效的建议与方案,使我国在卫生与健康领域国际合作中发挥中国特色优势,加快全球健康发展进程。


三、中国特色健康经济学:主体架构与创新内容


(一)“大健康”理念下健康经济学的主体架构

“健康中国2030战略”提出的“大健康”概念以及与之相关的健康中国的五大战略任务,为我们提供了构建中国特色健康健康经济学的理论坐标。和传统对卫生经济学的构建相比,大健康概念下的中国特色健康经济学将学科所辖范围从医疗卫生政策延伸至所有健康相关政策,从准公共服务领域延伸至包括自由竞争产业的全链条、全周期领域,从以改善医疗卫生领域资源配置为主的局部范畴延伸至增进国家整体经济和社会高质量发展的全局范畴。由此,“大健康”概念下的中国特色健康经济学分为以下几个层次。第一个层次是以医疗卫生保健需求为对象的狭义健康经济学层次,它包含了我国传统卫生经济的主要内容和欧美医疗保健经济学(the economics of health care)的主要内容。第二个层次是指对健康社会决定因素(social determinants of health,SDH)的研究,即涵盖医疗、卫生服务、教育、收入、生活方式和环境等在内的广义健康经济学。第三个层次是与大健康理念及其五大战略任务相匹配的大健康经济学。以上3个层次不是逐个替代,而是内涵半径依次延长的关系。换个角度讲,结合健康中国顶层设计、健康经济学的国内外学术沿革,中国特色健康经济学以大健康理念强调社会主义人本价值观,将人的生命全程理念融入到五大战略任务的每个环节,以健康中国彰显中国国家竞争力优势,使大健康服务于中国国家大战略。


(二)“大健康”理念下健康经济学的创新内容

近10年来,健康经济学相关理论和学术研究越来越多,但由于各种条件的限制,相关的评价方法和国际上已取得的共识到目前为止还未在国内得到充分的认识和利用,很多国际前沿研究在我国尚处于起步开垦阶段。大健康理念下可由学者们施展才华的健康经济学创新不胜枚举,目前已出现蓬勃发展气象的主要有两个大的研究方向:一是我国目前健康医疗大数据日趋完善和相关产业突飞猛进,计量经济学基本理论与实践在大健康领域的应用将会成为中国特色健康经济学创新领域的主战场;二是行为经济对于研究人的非理性行为和心理活动、更好地认识自我,以及帮助人们变得更加理性等方面起到很大的助推作用。尤其在健康领域,很多疾病的产生与管理是与个人行为密切相关的,习惯、情绪、社会规范等都会影响人们的健康决策,我国人口众多,在老龄化加快的背景下同时面临传染性疾病和慢性病模式的双重挑战,帮助人们更加理性地作出健康方面的决策是中国健康经济学者的创新心愿。

1.健康与经济社会发展的理论、实证

系统地规划健康和经济增长的关系是关乎国民经济长期可持续增长和满足人民群众日益增长健康需求的当务之急。一方面,从经济学的角度观察,健康是人力资本的一个重要组成部分,对于长期的经济增长有至关重要的作用(王健等,2008);另一方面,经济发展过程造成的不平等和健康贫困问题也有需要政府承担的责任(徐俪筝,2018)。近年来,传染性疾病和慢性病带来的巨大疾病负担以及日益严重的老龄化问题,给我国医药卫生事业带来严峻挑战。从人力资本、疾病谱模式转变和老龄化等方面分析健康对经济发展的影响,进而对制定健康经济学的学科发展方向具有重要的意义。

2.健康保险与保障

我国健康保障体系的建立与发展需要始终依托现实的国情和紧扣经济社会发展的现实状况。由于城乡二元体制的长期存在,我国健康保障体系在建立初始就形成了条块分割的公费医疗、劳保医疗、合作医疗等3种医疗制度为主体的基本医疗保障体系模式。随着医疗卫生体制的深化改革以及推进“健康中国”的政策要求,2018年组建的国家医疗保障局打破了条块分割的管理体制,实现了定价、采购、支付和监督于一身的“四权合一”,有助于统筹推进“三医联动”改革,更好地保障了人民群众“病有所医”的需求。总之,医保制度的新时代和新形势为健康经济学的发展提出了更多的任务要求。

3.健康产业

健康产业作为我国经济产业中一大“朝阳产业”,发展潜力巨大,同时也是供给侧结构性改革的重要领域,对稳增长、促改革、调结构、惠民生具有重要意义。国家从战略高度给予健康产业政策支持,“健康中国”建设更是把加快发展健康产业列为新时期五大重点任务之一。

近年来,我国健康产业在医疗、卫生、保健等诸多领域取得了重大突破,但随着我国老龄化、疾病谱转变、经济快速发展等趋势,健康产业也面临着许多新的发展领域,如以医养结合为特点的健康产业将占据越来越重要的地位。但是,我国健康产业的发展道路上却存在着“拦路虎”。由于健康产业覆盖面广、产业构成复杂、涉及部门和主体众多,加之学界缺乏对健康产业发展规律的深入研究和准确把握,尚未厘清健康产业发展中社会效益与经济效益、扩大产业规模和范畴与控制医药费用快速上涨等问题间的重要关系,健康产业的范围与边界、产业属性与发展方向、发展目标与重点领域等问题也还需要进一步明确,这严重阻碍了我国健康产业的高效、可持续发展。因此,利用健康经济学研究这些新问题就显得尤为必要。特别是健康经济学的实证研究将会在分析和回答如何在健康产业实践过程中解决职责不清、监管复杂、缺乏引导等问题,充分激发健康产业辐射面广、吸纳就业人数多、拉动消费作用大等优势,切实发挥健康产业拉动内需增长、保障改善民生作用中扮演至关重要的角色,进而为推动健康产业的可持续发展提供政策依据。

4.健康医疗大数据

大数据技术以过去不可能实现的方式存储、匹配、分析海量数据并将之可视化,从而能够揭示人类行为和过程的关联性,为健康经济学提供了前所未有的发展机会。现实世界中以指数级增长的数据集、系统之间的关联以及使用现实世界的证据,为新药的研发、精准医疗的实现等前沿研究内容提供了巨大的可能性。作为一门学科,健康经济学者需要开发一系列新的用于处理大数据的应用程序,例如,将大数据技术与个性化医疗关联在一起,在个性化医疗中,临床医生可以选择效果最好且副作用较小的治疗方法,并且就药品而言,医生可以选择更适合患者自身的剂量,进而提升整个卫生服务体系的效率。此外,医疗大数据为在医疗系统中处理测量和存储中的复杂问题提供了可能性,只需在医院数据库中常规收集医疗支出和健康结果的常规测量的大数据,就可以进行健康经济学评估分析。医疗大数据将极大地增加对医疗系统中消费者行为的监控,从而更准确地确定医疗保险覆盖范围能否改善健康、评估其是有效促进医疗利用还是造成了道德风险。

健康经济学传统的研究中常常利用模型分析和解释不同来源的数据组合,健康医疗大数据可以将研究中的数据收集、处理和分析变得更加复杂和有效,更加有利于生成更多准确的医疗结果和成本数据,更能产生基于全人口的健康价值的分析与解释。在健康医疗大数据时代,人口模拟可能更接近真实人口的规模和复杂性,更能提供真实世界的循证依据。在未来,开放式研究数据可能会更多地用于生成和测试健康经济学研究的假设,大型数据集的使用可能导致对健康经济学分析技能的需求越来越大,有了更大的患者数据集,就可以生成更多的真实世界的证据,也可以更好地理解治疗之间的相互作用,更好的控制医疗费用;拥有更多的生物监测和生活方式数据将使健康经济学干预措施更适合个人。当然,如果健康经济学的模型存在缺陷,即使使用大数据技术也不能弥补设计不恰当的模型。

5.欧美健康经济学理论和方法的中国化

(1)健康计量经济学在我国卫生领域应用的展望。中国对健康经济学中真实世界的研究晚于西方,结合医药卫生领域真实世界数据,运用计量经济学的方法进行研究更是少之又少(Wagstaff and Culyer,2011)。虽有学者已经注意到模型方法结合数据进行实证分析,但是对健康计量经济学的模型应用还缺乏深入探索。可以说基于真实世界研究数据的健康计量经济学在国内还是一个全新的领域,其模型构建的实用性与适用性还需要进一步的挖掘与发展(褚淑贞等,2014)。健康计量经济学的应用可考虑以下方向。

第一,公共卫生供给方向的应用。健康计量经济学可应用于公共卫生供给的理论性研究、产出函数研究、成本函数研究和边际费用分析等方面。

第二,公共卫生需求方向的应用。健康计量经济学还可用于考察与公共卫生需求相关的因素分析。如利用计量经济学通过筛选变量,建立线性、二次和双重对数函数来分析影响住院需求的因素。

第三,其他方向的应用。健康计量经济学还可应用于体制评价和计划机制。体制评价主要是进行各种比较分析, 如对各国的卫生服务体系进行比较分析, 我国的医保体系是否公平可及等。

(2)行为经济学在卫生政策中的应用。有限理性与医疗保险参保流程优化:西蒙的有限理性理论指出个人处理信息能力有限,带有主观性且并非完全相同,在进行决策时也无法将全部信息都加以考虑。在西蒙的有限理性理论基础上,塞勒提出在助推政策的选择和设计上,应该简化信息的表达方式,使人们能够更容易做出更好的选择(Kalyanaram and Muralidharan,2009)。

框架效应下的器官捐赠及医保参保行为:卡尼曼与特维斯基在前景理论中分析了框架效应,即个体决策受到选择方式的框架形式影响从而出现偏好逆转的情况。这样的偏好逆转违反传统经济学理性行为的一贯性假定,却反映了现实中个体决策受选择方案描述影响的非理性特点。

易得性启发式对健康教育宣传的影响:非理性行为主体在复杂的环境中进行决策时,会受有限的信息启发进行判断从而简化决策过程。行为经济学通过启发式与行为偏差理论来解释这类非理性行为(廖成娟,2018)。

有限意志力与健康相关行为的干预:传统经济学采用贴现效用模型(Discounted Utility Model)通过不变的贴现率对人们的跨期行为进行解释,认为行为主体具有时间偏好的一致性。行为经济学以双曲贴现模型(Hyperbolic Discounting Model)分析人们的跨期行为,发现行为主体存在偏好现在甚于将来的现象。

利他主义与医生行为:利他主义的存在已经从生物学(Rushton,2004)、实验经济学(Forsythe et al.,1994)、自然和社会现象中得到证明(Burkart et al.,2007)。在卫生领域,医生的利他行为是指医生为了患者的健康效益而在一定程度上放弃自身的经济利益的行为(李静静、王健,2015)。医生利他主义假设在卫生经济学领域中是十分必要的,这一假设可以帮助解决很多研究问题,例如关注患者健康效益(Ellis and Mcguire,1986)、提高卫生服务决策质量(Siciliani,2009)、医生的治疗和转诊决策质量(Allard et al.,2011)、降低医生的诱导需求和道德损害现象(Ma and Riordan,2002)等。外部因素和内部因素所导致的医生诊疗行为的扭曲(Agrawal et al.,2013)是可以通过一定的监督和干预得到改善的。

其他:诸如观念和社会规范等文化层面影响人们健康行为的因素方面存在一定的局限性;经济激励作为一种非常有效的改变行为的措施,目前我国健康经济学者利用承诺合同激励、彩票激励以及经济激励与其他干预相结合的混合型激励等手段在减肥、健康管理、慢病预防等方面的研究尚属空白。此类关于如何有效提高人们健康行为决策水平的研究是我国尚待拓展的新领域。


四、中国特色健康经济学:学科建设的举措、理论价值与实践意义


(一)中国特色健康经济学科建设举措

作为一门指导性和应用性很强的学科,中国特色健康经济学着眼于解决与民众健康密切相关的各种问题,在时代特征和世界主流背景下,重点突出“关注健康公平性、基层卫生、强化成本核算与控制、深化医疗服务价格改革、健康产业和健康医疗大数据”等特色。因此,将中国特色健康经济学的实践经验上升到理论的层次是学科能力建设的关键点。即在借鉴或引进以往国内外学科发展经验的基础上,通过提炼新概念、新规律、新范式,形成具有中国特色的健康经济理论和分析框架,从而进一步指导应用于实践。

一是建构基于中国特色的健康经济学课程。健康问题的复杂性,决定了健康经济学典型的交叉学科性质。中国特色健康经济学应有机结合国际经验和本土情况,立足健康经济学科背景,兼并不同学科的特点和优势,将不同领域的研究思路、研究方法融会贯通,用新思路、新方法解决中国的健康问题。如经济学中的基本概念和理论(如资源稀缺性、替代、激励和边际分析)、一些复杂的计量分析方法和模型、社会与行为科学方法等可被中国特色健康经济学吸收覆盖,以相互渗透的交叉学科为最新研究范式,实现人群人力资本最大化和社会健康资源配置最优化。

二是培养既能满足健康中国发展需求又能传播中国特色健康经济学的人才。我国健康经济学尚未形成规模, 缺乏完善的学科体系,人才培养模式、课程设置差别很大,与社会实际需求存在矛盾。因此,努力推动健康经济学科建设,培养满足社会重大需求、适应健康模式转变以及大健康产业发展需要的健康管理人才,已经成为“大健康时代”医疗卫生事业发展的迫切需要。新型人才的培养应在重视通识教育的前提下,夯实医学基础,强化专业理论。同时,遵循“能力本位”原则,知识、能力、素质三位一体,构建科学合理的理论体系、实践教学体系及教学活动与方式,注重个性化、实践能力和创新能力的培养。

三是探索中国特色健康经济学师资队伍建设以及统编中国特色健康经济学教材,以更好地促进本专业人才成长和学科传播,推动我国特色大健康经济和大健康管理事业的发展。

四是在国家各层各类学术基金申报类目中专列健康经济学为中国特色健康经济学的发展提供支撑。

总而言之,我国健康经济学研究起步较晚,中国特色健康经济学科体系建设尚待完善,需要学者、政策制定者、实践人员等多方努力,推动我国健康经济学术研究以及研究成果在相关政策中的应用,使学术研究在公共政策领域内能够发挥更大的作用,最终为中国健康事业发展探索出一条适合我国国情的发展路径。


(二)中国特色健康经济学科建设的目标、工具和应用

中国特色健康经济学科建设的目标核心是构建以人为本、解决中国实践问题、服务健康中国发展的学科体系。大健康理念下的人,既是自然人又具有社会人的特征,是“天人合一”哲学思想的体现,也是几千年来中华文化传统的主体。但这并不是说经济学不适用或者无效,恰恰相反,大健康为经济学注入了更多的目标体系要素。世界卫生组织给出了关于健康的详细定义,指出健康不是生活的目标,而是用于实现和满足个人日益增长的社会文化需求以及改变环境的一种资源,这与我国政府在2016年提出的大健康概念有着高度的一致性。当健康被当作资源看待时,经济学者就会认为有高于健康的价值和个人日益增长的社会文化需求的存在,这些存在势必涉及到需要使用健康这一稀缺资源——即人们为了实现和满足某种价值而愿意支付多少健康,而价值与资源成本的取舍(trade-off)正是经济学的精髓。然而,具有经济学背景的学者通常认为经济学主要是分析和解释世界,研究目的是回答为什么和怎么样的问题,不会涉及道德观念和行为准则,也基本不涉及道德判断的问题。但是大健康的理念包含着哲学色彩即需要涉及道德观念与行为准则,也就是判断是非,什么是好什么是坏的问题。因此,需要在经济学为核心的目标体系要素以外和其他实证与规范学科交叉跨界融合,进而形成“健康经济学+”的目标体系要素,例如, “健康经济学+心理”、“健康经济学+旅游与文化”、“健康经济学+环境”、“健康经济学+行为生活方式”等等,体现出 “将健康融入所有政策”的健康经济学既是实证学科又是规范学科,最终达到理论和应用相结合的目标体系。

中国健康经济学学科建设的工具体系是:当健康作为资源时,经济学者就可以定量地把教育、收入、性别、环境、行为,心理、甚至基因等因素全都纳入了影响健康的研究的范围,特别是跨学科性质的分析工具引入到健康的定义、测量和评价后,涌现出很多跨学科色彩的健康经济学研究。例如,劳动力经济学关于健康服务和健康产业的一些交叉和跨学科研究;环境与资源经济学者对气候变化与健康的经典研究;脑科学研究者对经济激励机制的研究推动了了脑科学经济学这一经典研究的诞生。值得一提的是行为经济学与健康的交叉与跨界,现实世界中人们并不是完全理性的,即使是最理性的人,也不能够保证自己在任何时刻、任何地点、任何状态、任何场景下都是理性的。尤其在健康领域,很多疾病的产生与管理是与个人行为密切相关的,习惯、情绪、社会规范等都会影响人们的健康决策,帮助人们更加理性地做出健康方面的决策是行为经济学家们心愿,为此,塞勒等行为经济学学者将“助推(Nudge)”理论应用到健康领域,促进了人们的疾病管理与预防行为,提高了社会健康水平(Kalyanaram and Muralidharan,2009)。

将健康当作资源就不得不提及效率的问题,因为效率是衡量人们对经济配置满意度的普适标准,而低效率的配置与各种导致市场失灵的要素密切相关。例如,垄断势力、公共物品(主要是信息和再分配)、外部性等是导致低效率的主要因素,为了纠正这些因素对健康和医疗服务市场机制的扭曲,建立了引入政府干预的政策,即健康政策就是对于这些资源的规制(regulation)。当纠正健康和医疗服务市场失灵被视为政府干预的必要条件后,政治经济学的工具要素就自然而然地运用到健康和医疗服务体系中,例如,关于公共选择理论的文献中涉及到很多的政策制定和实施过程中的问题,新政治经济学者利用公共选择理论回答如何通过政治过程做出决策,即政府和市场在健康领域的角色作用。

再者,如果将健康与其他社会因素结合在一起,研究健康作为一种资源在社会中的作用,那么经济学的研究体系可以完全适用在健康领域,将健康的研究范围几乎延伸到经济学研究的各个领域中,健康与医学、管理学、哲学、心理学、环境学、相关的理科和工科相交叉,形成了既以健康为核心、利用经济学的分析与解释的工具、借鉴相关跨学科分析工具为体系要素的学科框架。

中国特色健康经济学的应用体系要素包括4个层次:第一层次指个人躯体的体内部环境;第二层次是个人生活行为习惯,包括控制如吸烟、饮酒、吸毒、选择垃圾食品、有风险的性行为等危害健康的个人生活行为、追随如体育锻炼和接种疫苗等提高全民健康素质的社会规则等;第三个层次是指社区环境,包括高效的医疗服务、优化的医药供给格局、完善的公共卫生服务体系、健全的医疗保障体系等;第四个层次是指社会经济和文化环境,包括优良的健康环境、完善的食品药品安全和公共安全体系、蓬勃的医药和休闲运动产业等。这4个层次从狭义的个人健康需求向广义的社会健康需求延伸,涵盖了“健康中国”建设的主要内容,也是健康经济学学科建设的应用体系要素。


(三)中国特色健康经济学的理论价值和实践意义

中国特色健康经济学研究将通过进一步引进经济学前沿理论与方法,从经济学的角度重新审视健康、幸福、效用以及财富等社会价值的判断,从而指导个体健康行为的改变以及公共政策的制定。学科发展体现出借鉴性和引进性的特点。在充分学习吸收西方发达国家先进学科的同时,固守中国特色社会主义国情,始终牢牢坚持以人为本,把提高全体民众的健康水平放在首位,在发展市场经济的同时把握好政府的宏观调控,用经济学的思维方式将大健康与经济学更好地融合在一起,更好地处理复杂的健康问题,在注重效率的同时也兼顾公平,进一步推动中国医疗改革与卫生事业的发展。

中国特色健康经济学发展将在理论与实践方面持续探索。在理论方面,发挥健康经济学交叉学科优势,紧扣以人民为中心的发展理念,全面建立中国特色医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系,树立并发展“大健康”理念,优化卫生资源配置和探索医务人员薪酬分配机制。新古典经济学面对复杂的社会经济行为尤其是“大健康”领域的经济行为时,常常缺乏解释力,原因之一就是新古典经济学的所有理论都是是建立在“理性人”这一基本假设的基础上的。但是,人们并不是完全理性的,即使是最理性的人,也不能够保证自己在任何时刻、任何地点、任何状态、任何场景下都是理性的。因此,除了传统的“理性人”研究,“大健康”和经济学的融合形成的健康经济学对于研究人的非理性行为和心理活动、更好地认识自我,以及帮助人们变得更加理性等方面起到很大的助推作用。尤其在健康领域,很多疾病的产生与管理是与个人行为密切相关的,习惯、情绪、社会规范等都会影响人们的健康决策,健康经济学的不断发展将帮助人们更加理性地做出健康方面的科学决策。

在实践方面,健康经济学将以“健康中国2030”规划为指导,推动实施健康中国战略,助力医疗卫生体制改革,探索适合我国的医疗保险支付方式,推动“三医联动”,促进健康事业与健康产业有机结合,通过医学、心理学与经济学等多学科理论结合探索,促进全人群健康行为方式养成,提高全人群健康水平。在健康服务成本、服务质量、服务可及性和健康价值已经成为各国亟待解决之重大问题的社会背景下,健康经济学应运而生,学术研究系统日臻完善, 研究理论、研究成果层出不穷, 为政府部门进行决策发挥着越来越重要的作用,健康经济学作为经济学的一门特殊学科,未来前景不仅取决于能否为健康政策制定者提供循证决策,也取决于其影响政策制定者的能力。